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2020年6月1日 星期一

椎間盤突出的原因(二):核心肌群的重要


作者 徐珩翔 物理治療師(Heng-Hsiang Hsu, PT, MS)




椎間盤突出的常見原因有三:
(1)久坐、或久站。這樣的工作姿勢造成脊椎壓力累積 。
(2)長期駝背、或長期拱背。姿勢不良症候群。
(3)腹肌或核心肌群力量不足。造成腰椎與背肌的負擔過大



(3)腹肌或核心肌群力量不足


正常的情況下,背肌、腰椎、腹內壓、核心肌群、腹肌,五者共同支撐來自上半身的重量。其中核心肌群泛指穩定脊椎的肌群。腹內壓指的是腹腔內的封閉壓力空間,可以把它想像成是一個裝著內臟的水球。




在腹內壓的四周,主要有腹肌、核心肌群與橫隔膜。當這些肌群收縮,腹腔的容積會減少,因此腹內壓上升,而使腹內壓這個氣球變得更緊實。
這時候當你看軀幹這整個圓柱體的構造,因為腹內壓上升,來自上半身的體重會多一個有力的夥伴來分擔,其他人(背肌、脊椎)會因此輕鬆。

但如果當腹肌無力,腹肌便無法扮演軀幹這座山的擋土牆,因此腹內壓就像洩了氣的氣球一樣垮掉,原本說好五個人一起支撐上半身的體重,一下子剩下三個人再硬撐(核心肌群、脊椎、背肌)。




而事實上比較常見的情況是,一個腹肌較弱的人,他核心肌群通常也弱,這基本上是同一件事情,(因為一個不喜歡運動的人、他也不會沒事喜歡練核心,比如說棒式),所以人一旦直立起來卻不想用力,腹肌與核心都可以偷懶,就剩下背肌和椎間盤這兩個倒楣鬼是逃不了的。




因此腹肌、核心肌群弱的人,他走一段時間腰就容易痠。腰痠的時候我們會想找地方坐下來休息一下,但是椎間盤受到壓力,人是沒有感覺的。
所以最後、當我們因為背痛去照X光、發現有椎間盤突出時,其實你很難去界定你這次的腰痛是不是因為這個突出所造成,因為它很有可能早就已經突出好幾個月了。



其實


大家常聽到的骨刺、椎間盤突出、壓迫、脊椎滑脫、腰椎薦椎化…,這些症狀都不會因為你今天低頭彎腰,它明天就滑脫;也不會因為你昨天打籃球腰閃一下,就把原本完好無缺的椎間盤給擠出來。

更常見的情況是因為:
A. 你半年前升官了 / 2個月前換公司了 / 去年開始轉職當考生了
於是這段期間你都…
B. 一天要站2個小時 / 加班1個小時 / 坐8個小時
(A與B請自行填空)

所以上禮拜當你…
C. 打一整天的籃球 / 打了一個噴嚏 / 做比較多家事
D. 突然腰痛了一下,然後就痛到現在了

大部分來治療的民眾,在看診時只會告訴我們C與D,不過你稍微回想一下就會發現一些問題。
「請問你去年打籃球腰會痛嗎?」、「請問昨天打球有特別激烈嗎?」、「請問你每次打噴嚏腰都會痛嗎?」、「請問你只有這禮拜做比較多家事嗎?」(太太潸然淚下)

答案往往是「其實都差不多的運動量」、「都差不多的工作量」、「一直以來都是我在洗碗」…
所以問題不是籃球,而是累積。
所以你看診的時候要把整個故事說完,包含A、B、C、D。

因為生活出現這些變化,使得原本輕微的椎間盤突出,不能夠再承受更多的壓力。你原本的生活方式 / 用力方式 / 代償機制,不能夠再吸收更多來自外界的壓力(也可能來自內在),因此平衡出了問題,身體以疼痛告知你。


下集待續



2020年5月26日 星期二

鱈場蟹


作者 徐珩翔 物理治療師(Heng-Hsiang Hsu, PT, MS)





看護「老師,先生的腿,腫的好厲害!」(台籍看護,以下簡稱小張)
我掀開棉被,腫到沒有皺紋的腳踝,在夕陽下因反光而發亮

我「他還有沒有再翹腳尖?」
張「沒有...先生這個月的情緒很不穩定...」
我「那最近的飲食狀況呢?」
張「要看心情..」

我(皺眉)「什麼叫看心情?」
張「心情好的時候,吃300塊的廣東粥;心情不好的時候,吃8000塊的鱈場蟹...」

我「是喔(故作鎮定).....那他今天心情怎麼樣?」
張「今天心情還不錯..」
我「啊,可惜」
張「(竊笑)老師想知道什麼是鱈場蟹嗎?」「很大噢!」

張(兩手比了一個8吋Pizza的範圍)
張「一個月吃 6 隻!」

我「哇,那他情緒真的很不穩定吶!」



我走進房間


孫先生,68歲,SCI-L3-incomplete

脊髓損傷,腰椎第三節神經根,不完全斷裂(俗稱:下身癱瘓)

四年前,孫先生因為腰痛就醫
孫「醫生說我椎間盤突出要開刀,
結果那什麼庸醫,開完刀我動不了!」
我「是喔,你一定是腰很痛才去開刀阿」

孫「根本沒有!我那時候腰悶悶的,動一動就沒事兒的事情」
我「是噢,啊..開了就開了啦。
欸啊你這個腳...你放上來借我看一下」

我可以清楚看到四頭肌還有肌肉收縮,膝蓋可以抬高3公分,
但是膝蓋踢直的動作 ,做不出來。
此案需要大量的肌力訓練來促進功能恢復。
但是抬頭看看這雙腿的主人...

安眠藥、七包煙、一天要喝
5000 CC的可樂,配研希演的神鵰俠侶

這樣已經四年了



原來


原來在腰椎受傷前,孫先生是在美台商,專做銷售挖土機的事業
若有外國客戶來台灣簽約
他就帶他們到南京復興一邊簽,一邊吃鱈場蟹,好不威風

受傷後,身體復原狀況不如預期
因此情緒受到打擊
事業和關係都停擺
從此一蹶不振
且復健需要的努力,他都不願意付出

「老師,我沒了啦。小張,送客!」



房門外


女兒憂心忡忡
「老師,這樣怎麼辦?
他每次只要覺得挫敗,就拿吃來洩憤」

我「你說的對,如果吃完他有比較爽,
妳還可以說螃蟹是功成身退,
問題是吃完還是要與他溝通,現在該做什麼事」

「他不練,我不能強逼,只要他願意的話我們還是會盡量幫忙」

這樣的個案,比較辛苦
是什麼沒了,我不知道

我只知道鱈場蟹
是他和那風光的過去
所僅存的連結

(以上情結,純屬虛構,如有雷同,純屬巧合)



2020年5月20日 星期三

椎間盤突出的原因


作者 徐珩翔 物理治療師(Heng-Hsiang Hsu, PT, MS)




在椎間盤突出的原因主要有三:
(1)久坐、或久站。這樣的工作姿勢造成脊椎壓力累積 。
(2)長期駝背、或長期凹背。姿勢不良症候群。
(3)腹肌或核心肌群力量不足。造成腰椎與背肌的負擔過大。


(1)久坐或久站


辦公室族屬於久坐類型,如:律師與司法官、工程師、司機、電腦或文書工作者。
而工作需要久站的類別,則如:專櫃人員、廠辦人員、手搖杯店員等。
當脊椎維持固定姿勢一段時間,含水的椎間盤其水分會慢慢流失,
因此脊椎的吸震能力就會下降,所以壓力開始逐漸累積。

一般而言所謂的久坐,其實只要維持固定姿勢超過兩個小時就算久了,
若你已經有椎間盤突出的現象產生,務必切記每兩個小時要起來走動一下。
這個小習慣是要幫助你製造脊椎內外壓力變化,使得椎間盤的水分有向內或向外雙向流動的機會,避免只是向外流失。

如果你怕會忘記,就在上班時先喝杯水,讓尿意提醒你要起來走動即可。


(2)長期駝背或凹背




長期駝背是現代社會非常普遍的現象,辦公室桌面太矮是主因,
它會造成民眾打字與寫字時需要彎腰,甚至是低頭。

標準的桌面高度是人坐好、背靠好,手肘自然下垂,此時手肘的高度就是最佳桌面高度,
太低的桌面會害你低頭彎腰,太高的桌面會增加肩膀疲勞。




長期凹背(或稱長期拱背)指的是當人坐著或站著時,腰背往肚臍的方向、向前拱,會讓腰椎看起來很凹的現象。




凹背的原因


凹背常見原因有三:懶人站姿、懷孕、以及骨盆前傾。
懶人站姿是臨床上非常常見的現象,指的是腹肌或其他核心肌群無力,
造成人站著的時候他肚子是挺出去的(如下圖)。




這和啤酒肚不同的點在於我們看的不是肚子大小,而是骨盆位置。

我們檢查時,會看骨架上的三個點作為判斷依據:肩峰、髖關節(大轉子)、外腳踝。
理想的自然站姿,此三點要落在同一垂直線上。此時體重分布在脊椎的壓力最為平均,也就是站姿下壓力最小的意思。




不過當腹肌無力時,要維持良好站姿是很累的,於是屁股會自然向前推,直到肚子不太需要出力的姿勢為止,這樣才省力。




只是當人站著、肌肉卻不想用力,就一定要有其他組織來幫忙撐住,此時撐住身體的是髖關節前側的韌帶群,主要是髂股韌帶。




所以久而久之,髖關節附近的韌帶會鬆弛,鬆弛後要維持良好站姿需要花更多力氣。
這和很多治療師所描述的「韌帶鬆弛導致懶人站姿」、或「後大腿緊繃造成屁股往前推」,本質上是一樣的事情,只是發生的順序不同而已,
當然也可能他們互為因果,互相疊加。


下回待續



2020年5月19日 星期二

徐珩翔 物理治療師 Heng-Hsiang Hsu, PT, MS





現職


光合物理治療所


專長


肌筋膜手法
動作控制訓練
運動傷害
術後復健
銀髮族團課
中風復健


學歷


長庚大學 物理治療 碩士


經歷


臺大醫院 物理治療師
新衡物理治療所 
歐首物理治療所 
康齡安健物理治療所
亮點物理治療所
台灣大學健身社 講師
台北市物理治療師公會 社區復健講師
長照特約 居家治療師


專業訓練


Kinetic Control - Coordination Efficiency
Key Point Method

七個瘀青


作者 徐珩翔 物理治療師  (Heng-Hsiang Hsu, PT, MS)


(示意圖,非當事人)


失智症的照護在現實生活中相當辛苦,往往家屬、看護與個案之間有理說不清,各說各話的情形相當常見。此時換位思考就顯得相當重要。


某一天


奶奶躺平後瞄了一眼客廳阿雅(化名)

然後切換成台語說:
奶「老師,外勞仔嘎我打」
我「係喔!她嘎你打哪裡?」
奶「她呼我頭殼,然後用大頭拇公(大腳趾)捏我腳」
我看著小腿的瘀青從上個月 2 個到今天...


7 個瘀青

我嘆了口氣
從房間走到浴室,確認沒有任何椅腳會來撞到小腿內側那四塊瘀青

我「唉~阿嬤~這我不能再當作沒看到了,這阮愛來處理啊哦」

我腦中浮現的是齋戒月那時,阿雅對著視訊那頭的小女兒啜泣的畫面,小女兒還牙牙學語
我們每個人,都是為了生活在努力著


我不動聲色地拍好所有照片,傳給家屬
然後把阿雅找來

我「阿雅嘎暮餐底(翻譯:妳好漂亮),你可不可以來幫我一下」?
雅「身摸事老斯(燦笑)」
我「阿嬤這個黑黑阿(指著瘀青)、太多了、齁!阿~這樣她兒子會懷疑你打阿嬤餒(眨一隻眼),我不要人家懷疑你啦」

我「你幫我看一下:阿嬤在哪邊踢到的好不好,我要用膠帶把它貼起來」
雅「阿嬤半夜七來去踢到牆壁」

我「是喔!蛤~那你半夜不就不能好好睡覺!」
雅「....」(淚珠打轉)


原來


原來奶奶半夜會起來小便五次,每次只要叫阿雅、阿雅多躺一下不馬上起來(凌晨兩點)
阿嬤就大喊救命,鄰居就來了


那鄰居當然是指責阿雅

幾次下來入夜成了阿雅的惡夢
起床沒好氣,真的扶奶奶去廁所,尿又沒兩滴
四十幾歲的女性滿臉都長痘痘

可能是奶奶踢到床腳、可能看護人還沒醒不小心踢到奶奶
總之就多了那四個瘀青

看到這邊我先找來家屬
家屬調閱監視器後、並沒有看到施暴畫面
只是看護會「輕推」奶奶進廁所,至於是否踹小腿,並沒有證據可證明。

至此就必須先解決半夜下床五次的狀況

於是我們開始遊說阿嬤,穿尿布。
「不是你尿失禁喔!穿這個半夜很方便餒!我跟你講齁...」

接著再大家面前拍照
「那現在七顆黑黑齁!阿不能再多囉!
我們看看穿尿布會不會黑黑少一點,那阿雅也幫我注意一下,好不好?」

家屬點頭如搗蒜,阿雅也說好


後記


神奇的是,奶奶開始穿尿布的兩個月後,腿上瘀青剩不到2個。

我們依然不知道奶奶的瘀青是自踢還是被踢,總之半夜下床、腳會有瘀青。
且下床次數與瘀青數量呈正相關,那就要引導半夜少下床,免得危險。

一開始長輩穿尿布會不習慣、會排斥,此時的溝通非常重要。
軟質的尿布,或是內褲、尿布交替著穿,都是可以漸進式適應的做法。

外籍看護與長者之間畢竟語言不通,或多或少都會需要磨合期。
尤其台灣的老長輩們,依然有少數人有著「外勞是來侍奉我的」的奇特觀念
此時我們做子女的,就要特別擔起溝通協調的角色

每個人都有個性,要記得外籍看護來台灣也是工作,和我們台灣人去國外打工換宿
本質上都是一樣的,都是為了生活而努力,因此我們對任何努力的人都給予尊重。

(以上情節,純屬虛構。如有雷同,純屬巧合)


五十肩的物理治療與居家運動


作者 徐珩翔 物理治療師  (Heng-Hsiang Hsu, PT, MS)




五十肩(又名沾黏性肩關節囊炎),會導致舉手痛、穿衣痛,嚴重者甚至梳頭、側睡也會痛!在物理治療的準則中須針對沾黏處進行「關節鬆動術」,並針對其他緊縮組織進行放鬆,且個案須嚴格執行居家拉筋計畫。

首先肩關節是一個連滑帶轉的結構,意思是在肩膀做旋轉的過程中,肱骨頭的位置會同時做不同方向的滑動,好讓肱骨頭可以定在關節窩裡。




如圖所示,手往上舉(肱骨頭轉動)時,肱骨頭向上轉會碰到肩胛骨,因此上舉的過程中棘上肌同時收縮,使得肱骨頭向下滑動,可讓整個旋轉動作可以固定在肩窩中心進行,轉動與滑動會同時互相配合。[1]

因此當肩膀沾黏時,治療師幫你做的鬆動術,很大一部分是在幫你重建「滑動」的能力,因為滑動和轉動會同時發生,把滑動的空間清出來、旋轉肌群才拉的動骨頭去做轉動,當關節可自由轉動、你抬手就不會痛。




順帶一提,沾黏主要有兩種形式,一種是關節囊發炎而腫脹,一種是關節腔有異常增生組織。




關節囊腫脹者表示發炎的病程尚未結束,你這時候會有最敏感的觸痛,碰到也痛、輕輕抬手也痛(沾黏發生到現在可能還不到半年)。此時屬於五十肩早期,如果還在忍痛程度內的話,這時候其實是比較好做鬆動術的階段。

而關節腔有異常增生組織者,此時就是要狠狠地很確實的做鬆動術,並嚴格執行居家拉筋了,因為這時候的肩關節囊炎都已進入慢性期,整體的狀態比較硬,現在就是要規律地、看每天拉幾下、要把它拉開。




我們肩膀沾黏的時候,肩膀常常會往沾黏的方向凸出來,這個時候會有其他健康的組織(通常是旋轉肌)被它拉扯,所以五十肩的人通常斜方肌、後三角肌(也就是肩外轉肌)會無力,並不是巧合,而是因為被拉扯,所以要把它訓練回來。

有少部分的人,甚至旋轉肌被拉到反覆發炎、鈣化。

另外因為人痛、會縮、會不自主用力,因此長時間下來我們常看到五十肩患者有很緊繃的胸肌與腫脹的二頭肌腱,這些肩關節周邊的緊縮組織,也是要處理的部分。

簡而言之,你要先分析你的動作、與正常的動作差距在哪裡,然後去修補那個差距。


那我需要做甚麼


首先,給醫師檢查狀況,確診是五十肩,且是可自行拉筋的狀態。
然後,確認你是哪些動作有沾黏,請參考五十肩檢查,並把它記下來。
現在,諮詢你的治療師,訂定目標、確認課表、每天執行。

基本課表:從下面的動作開始,將有沾黏的動作挑出來,每天拉50下。


外轉



 




外展

 


內轉




我們較少請個案拉毛巾內轉,是因為手指握著毛巾、手肘常不自主跟著用力,因此拉筋效果較差。




我要拉的多大力?


拉伸你的肩關節,力道要適中。如果可忍受最痛是10分、你每一下的拉筋不可以超過5分痛(只能「嗯有點痛」),拉到5分痛停一秒、再放開。
一個方向(外轉、內轉、外展)至少拉100下。

如果像外轉這個方向有三種變化動作,而你每個都會痛,那就先以最痛的那個動作下去拉筋,一樣是3~5分痛來拉100下。

做這樣的拉筋動作,有助於降低五十肩產生的疼痛感,是因為你針對肩關節做的拉筋、會增加關節囊的延展性(彈性),更有延展性的關節囊容許你做更大角度的動作,所以肩膀的疼痛感會降低、功能性會變好。[2]


文獻佐證


[1] Magee, D. J. (2014). Orthopedic physical assessment-E-Book. Elsevier Health Sciences.
[2] Paul, A., Rajkumar, J. S., Peter, S., & Lambert, L. (2014). Effectiveness of sustained stretching of the inferior capsule in the management of a frozen shoulder. Clinical Orthopaedics and Related ResearchR, 472(7), 2262-2268.


我想治療




2020年1月30日 星期四

我下背痛,是不是椎間盤突出?如何用物理治療的方式做評估檢查?


作者 徐珩翔 物理治療師  (Heng-Hsiang Hsu, PT, MS)





下背痛是不是椎間盤突出請先做以下症狀評估
(1)定義疼痛範圍(2)疼痛動作分析(3)疼痛時機判斷


定義疼痛範圍(你哪裡會痛?)


下背痛最常見的疼痛型態有四種:
(1)中間腰痛(2)腰痛一片(3)中間有痛,但是更靠近某一側(4)轉移痛(可能牽連到屁股或後腿或腳底)










注意:如果你是第1到3種疼痛,有可能是椎間盤突出,建議到骨科診所照X光檢查,以確認壓迫節數和程度。
注意:如果你只有第4種疼痛而無前面1到3種,則有可能是梨狀肌症候群,或其他坐骨神經痛。


疼痛動作分析(做什麼動作會痛?)


下背痛最常見的疼痛動作有5種:
(1)坐著彎腰會痛,如:坐著彎腰下去綁鞋帶、坐矮凳子刷衣服。
(2)站著彎腰會痛,如:站著刷牙要彎腰吐泡泡時突然痛、站著穿褲某一腳要抬起來時痛、站姿體前彎。

(3)站著上半身往後仰會痛
(4)久坐痛或久站痛(不動也痛)
(5)久走會痛(走路逛街5到十分鐘開始痛)




注意:若你在做第1到3種疼痛測試前,腰就已經在痛,則請你等疼痛緩一緩再測試。
做第1到3種測試你的症狀有更「明顯」,才作數。
注意:若你只有第4種疼痛,則可能是筋膜疼痛症候群。

注意:若你只有第5種疼痛,則可能是椎間盤滑脫。
注意:若你有1到3任何一種症狀,還配4或5任何一種症狀,盡速找醫師做影像學檢查,並盡快找治療所開始擬定治療計畫。


疼痛時機判斷(通常什麼時候會痛?)


(1)有一部分的椎間盤突出患者,會抱怨早上起床時腰很不舒服,似乎有莫名的疲累感。
(2)另一部分的患者,會抱怨坐辦公室一整天,到下午要站起來的瞬間腰會很痛。
注意:第1種情況,若動作測試都沒疼痛,則不一定指向是椎間盤突出,更有可能是脊椎炎的症狀。





結論


經過以上檢查,若你出現:疼痛範圍是1/2/3,疼痛動作是1/2/3,疼痛時機是2。
很有可能困擾你的疼痛是椎間盤突出,請盡速就醫  / 安排治療